日本土地家屋調査士会連合会

利用申込書配付希望（入力画面）

本ページは、土地家屋調査士電子証明書の利用申込書配付希望フォームです。
土地家屋調査士電子証明書の申込は、利用申込書配付希望と利用申込の手続きが必要となります。
入力フォームに必要事項を記入し、「申込」ボタンをクリックしてください。
日本土地家屋調査士会連合会事務局より後日、利用申込の書類(利用申込書等)を送付します。

私は以下の内容に同意します。

・証明書ポリシー（CP）、認証運用規定（CPS）、加入者利用規定（土地家屋調査士電子証明書）
・個人情報の取扱い（個人情報保護方針、各規定における該当条項、下記【個人情報の主な利用目的】を含みます）について
・本サービスに土地家屋調査士名簿の登録情報を利用すること

【個人情報の主な利用目的】

・電子証明書の発行、失効および開示申請に対応するため
・発行する電子証明書に属性情報として登録するため
・本サービスに関するご案内の送付やお問い合わせへの回答のため

　※他の利用目的は個人情報保護方針をご参照ください

同意する

※ 最近1ヶ月以内に登録事項変更の届出をした場合は、
1ヶ月以内の届出有りにチェックおよび該当する変更内容へのチェックを入力して下さい。

1ヶ月以内の届出	有り無し
変更内容	氏名自宅住所事務所所在地

必須項目(※)印は全て入力してください。入力に誤りがあると、再度、申込をお願いする場合がございますので、ご注意ください。

所属会(※)	(※ 所属する会を選択してください)
登録番号(半角数字)(※)	第号 (例 12345)
氏名(※)	(例土地　太郎)
配送先(※)	自宅事務所
TEL(半角数字)(※) 日中の連絡先	(例 03-3292-0050)
FAX(半角数字)	(例 03-3292-0059)
E-mail	(例 sample@example.jp)

私は上記のとおり、土地家屋調査士電子証明書の利用申込書配付を希望します。

同意箇所にチェックを入れている場合、「申込（確認画面へ）」ボタンが有効になります。

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